サポート平成29年九州北部豪雨災害における会議システム特別対応申請フォーム

本ページからの特別対応申請は、平成29年九州北部豪雨において、ご利用中の会議システムが故障、もしくは破損したものに限ります。
下記の項目にご記入の上お申し込みください。

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お客様情報（実際に機器を使用されているユーザー様）

会社／団体名必須
部署名必須
ご担当者様名必須
郵便番号必須	例）101-0032（半角数字） -
住所必須	都道府県名市区町村・番地・マンション名
電話番号必須	例）03-3863-7131（市外局番から半角数字で入力） - -
FAX番号	例）03-3863-7131（市外局番から半角数字で入力） -
申請される機器が設置されていた地域必須	お客様情報と同じその他の地域（都道府県と市区町村をご入力ください）郵便番号　例）101-0032（半角数字） - 都道府県名市区町村（番地／マンション名入力の必要はございません）

ご連絡をいただいた方の情報

エンドユーザー様との関係必須	ご本人様販売店様その他
メールアドレス必須	例）princeton@xxx.jp （半角英数字）
メールアドレス必須	※確認のため、コピーせずにもう一度直接入力してください。

上記にて「販売店様」「その他」にチェックをされた場合は、以下の項目も必ずご記入ください。

会社／団体名
部署名
ご担当者様名
郵便番号	例）101-0032（半角数字） -
ご住所	都道府県名市区町村・番地・マンション名
電話番号	例）03-3863-7131（市外局番から半角数字で入力） - -
FAX番号	例）03-3863-7131（市外局番から半角数字で入力） - -
メールアドレス	例）princeton@xxx.jp （半角英数字）
メールアドレス	※確認のため、コピーせずにもう一度直接入力してください。

ご利用機器情報

ビデオ会議システム	ご利用の会議システム、関連機器を選択ください。 ※弊社もしくは弊社販売代理店からの購入品に限らせていただきます。 Polycom製品 CISCO製品 Vidyo製品
	モデル名
	シリアルナンバー（本体のシリアルナンバーをご記入ください）シリアルナンバーが不明な場合はこちらにチェックを入れてください。
	多地点接続機能の有無ありなし不明
その他の製品	モデル名 ※サポート終了製品は対象外とさせていただきます。
	シリアルナンバー（本体のシリアルナンバーをご記入ください）シリアルナンバーが不明な場合はこちらにチェックを入れてください。

機器の故障・破損状況について

機器の故障・破損の原因をご選択ください必須	機器落下等による故障・破損水濡れ
機器の故障・破損状況の詳細をご記入ください必須