不具合機検証依頼

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検証をご依頼いただいたお客様情報

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郵便番号必須 例）101-0032（半角数字） ー
住所必須 都道府県名 市区町村・番地・ビル名
電話番号必須 例）03-3863-7131（市外局番から半角数字で入力） ーー
FAX番号 例）03-3863-7131（市外局番から半角数字で入力） ーー

不具合機の情報

シリアル番号（本体）必須 ※不具合機が本体以外の場合でも、交換時の申請に必要になるため、必ず本体のシリアル番号を記載ください
シリアル番号（本体以外） 不具合が本体以外の場合、わかる範囲で記載ください。
機種名必須
障害内容必須 不具合が起きる状況など、分かる範囲で記載ください。
管理者パスワード 設定されている場合は、ご記入ください。
不明の場合は、検証時にリセットさせていただきますのでご了承ください。
システムバックアップデータ ※不具合の状況によっては、バックアップが不可能な場合があります。あらかじめご了承ください。

検証後の報告・お見積書の発送先

ご連絡先必須

ご返送先の情報

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その他

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